機関紙

【第668号】 平成21年11月1日発行(2009年)

2010年01月 公開

11月号の目次  

編集帳

平成21年度健やか親子21全国大会(母子保健家族計画全国大会)によせて

平成21年度 健やか親子21全国大会 (母子保健家族計画全国大会)被表彰者

・知的しょうがい者へのセクシュアリティ支援
具体的な事例から効果的な栄養指導を考える
・日本母性衛生学会創立50周年記念式典
・特別寄稿  遺伝を覚悟で子どもを産む
思春期はいま -思春期保健相談士への期待- ⑨

 

 

平成21年度健やか親子21全国大会(母子保健家族計画全国大会)によせて

社団法人日本家族計画協会会長 松本清一


松本会長

 平成21年度健やか親子21全国大会(母子保健家族計画全国大会)が、このたび静岡県において、「育てよう親の力!こどもの未来!!~私たちが今できる一歩を踏み出そう」を大会テーマとして開催され、全国各地から日頃「健やか親子21」の推進に指導的立場でご尽力いただいている多くの方々がお集まりになり、大変な盛会になりますことに対し、皆さまに厚くお礼申し上げます。
  殊に、政権交代による混迷や、長く続く不景気などで、色々とご苦労の多い中、周到なご準備に大変なご苦労をされました地元静岡県、静岡市をはじめ、ご関係各位の非常にご熱心なご努力に対しまして、深甚な敬意と謝意を呈します。
  また、晴れの表彰をお受けになる皆さまは、日頃、母子保健・家族計画のため、絶大なご尽力を賜った方々であり、心からお祝い申し上げると共に、深く感謝致します。
  ところで、「健やか親子21」の国民運動は色々と効果が認められておりますが、一方わが国の「少子化」はますます大きな問題となっています。国立社会保障・人口問題研究所の人口統計資料集(2006)によりますと、日本の総人口は2006年には1億2千7百万人に達し、その後は減少に転じて、2050年には1億人を割るとのことです。
  出生率は、昭和49年から年々減少を続け、一人の女性が生涯に産む子どもの平均数を示す「合計特殊出生率」は昭和48年の2.14から平成元年には1.57にまで低下し、更に平成17年には1.26に低下し、19年には11.34に増加しましたが、これは景気の回復による一時的な上昇と考えられ、厚労大臣は「長期的な少子化傾向は変わらない」と報じており、わが国の少子化は、このままでは回復不能に陥るような深刻な事態に直面しております。
  平成2年に厚生省(当時)が子どもの少ないことの原因について調査した結果では、「子育てに係わる経済的負担が大」「安心して子育てができる労働環境が未整備」「子育てに精神的、肉体的負担が大」「親が子育てより自分の生活を楽しみたいと考えている」などが、主な原因として挙げられております。今日の社会では「子どもを産む」ということはむしろ簡単で、「産まれた子どもを立派に育てる」のが大変と言われています。

豊かな共生社会の実現が必要

 一方、英国の会社が2005年に実施した調査では、一年間の性交頻度は世界の平均103回に対し、日本は45回で最低ですが、セックスパートナーの数の多さは世界で三位でした。
  これからの「母子保健」では、「妊娠・出産に関する安全性と快適性の確保」はもちろんですが、更に「子どもの健全な発達」をはかることが大切です。幅広く、女性の健康や育児の問題を包括的に取り扱い、相互に尊敬しあう対等な男女関係を基本として、豊かな共生社会の実現を目指すことが必要だと思います。また、男女の生殖機能について、科学的な正しい知識を持つための「健康教育」も大切だと考えます。
 本大会で得られたことを生かされ、今後一層のご尽力を賜ることをお願いして、ご挨拶と致します。

 

平成21年度健やか親子21全国大会(母子保健家族計画大会)被表彰者
 

平成21年度健やか親子21全国大会(母子保健家族計画大会)被表彰者

 平成21年度母子保健・家族計画事業功労者が11月11日、静岡市民文化会館で開催される「平成21年度健やか親子21全国大会(母子保健家族計画全国大会)」式典で表彰される。本会会長表彰が37人2団体、(社)母子保健推進会議会長表彰が59人5五団体、(社福)恩賜財団母子愛育会会長表彰が43人6団体。厚生労働大臣表彰については次号に掲載予定。

 

(社)日本家族計画協会会長表彰

【個 人】
▽青森・蓮尾豊・医師▽宮城・齊藤幸子・助産師▽福島・渡辺修子・助産師▽栃木・藤川智子・助産師▽群馬・井田光江・助産師▽埼玉・五十嵐泰子・愛育班員▽神奈川・海内依子・助産師▽富山・野澤昌子・助産師▽福井・横山佐知子・助産師▽長野・小林三知代・助産師▽静岡・番内和枝・助産師▽愛知・眞野紀雄・医師▽三重・小寺恵・助産師▽兵庫・岡田光恵・助産師▽和歌山・金森敏代・保健師▽鳥取・谷田順子・保健師▽島根・須山幸子・助産師▽岡山・水元千都江・保健師▽香川・今田節子・助産師▽愛媛・杉本幹子・保健師▽佐賀・太田幸代・保健師▽大分・安達睦美・助産師▽宮崎・竹田栄子・看護師▽鹿児島・中野ヨシ子・助産師▽沖縄・宮城万里子・助産師▽千葉市・古川恵美・保健師▽横浜市・石川房子・助産師▽川崎市・山下照子・助産師▽浜松市・高橋明美・助産師▽広島市・住田静子・医師▽福岡市・早川文子・保健師▽新潟市・小林千津子・助産師▽松山市・亀田眞美・保健師▽大分市・敷嶋廣子・助産師▽本部推薦・富和清隆・医師▽本部推薦・松峯寿美・医師▽本部推薦・田村康夫・歯科医師
【団 体】
▽京都・(社)京都府助産師会 多胎支援事業えんどうまめグループ(副会長=森光孝枝)▽高知・(社)高知県看護協会助産師職能委員会(会長=中村ささみ)

 

対象者がやる気を出す効果的な指導方法対象者がやる気を出す効果的な指導方法
 

平成21年度 第4回『保健指導力プラスワン』セミナーより

「具体的な事例から効果的な栄養指導を考える」

講師 京都医療センター臨床研究センター予防医学研究室長 坂根 直樹


坂根氏

 「第四回『保健指導力プラスワン』セミナー~具体的な事例から行う、現代人への保健指導・栄養指導~」が8月1日、本会の主催により東京・墨田区の花王(株)セミナーハウスで開催され、199人が参加しました。当日行われた四テーマの講義の中から、坂根直樹・京都医療センター臨床研究センター予防医学研究室長による講演の概要を紹介します。(文責・編集部)

〝言ってはいけない〟指導用語とは?

 外来で肥満や糖尿病患者さんの言葉を聞いていると、「先生、私、そんなに食べてないのに太るんです」「気をつけているんだけど、体重がなかなか減らない」。いろんなことを言われます。
 こういった患者さんに対して、一方的に指導しているだけではどうもうまくいかない。効果の少ない指導用語というものがあります。
 一つ目。太った人に対して「あなた、体重を減らしたほうがいいですよ」。本人はいろんなことを言われてとにかく頑張っているけど、なかなか減らせないという現状があります。
 二つ目が「食事に気をつけましょう」。これもみんなから言われても、なかなかできない。本人は本人なりに気をつけてるらしいんですね。
 三つ目、「腹八分目にしましょう」。貝原益軒の『養生訓』に書かれているんですが、例えば胃の中に八分目まで入っているのが腹八分目とするとか、定義が決まっていたら分かりやすいのですけど、実際はそうではありませんよね。
 栄養士さんがよく使われる言葉で、効果がないのは「バランスに気をつけましょう」。これがなぜ良くないかというと、二つのことを同時に言っているからです。食べ過ぎているものを減らす、減らし過ぎているのを増やす。二つのことを同時に言うと、対象者の方はいいほうを取ります。
 それと「もっと運動しましょう」ですね。こういった一般的であいまいな言葉は効果が少ないと言われていますし、一方的に説明してしまうと効果が少ないようです。ただし、やる気がある方、危機感が強い方は、効果がありますよ。
 こういうのを「提案型の指導」と言っています。提案型の指導は、やる気がある方はいいんですが、まだ、やる気があまり出てない方は、言い訳を付けて大体つぶされてしまうんですね。

表1「糖尿病に関する情報源」
(女性、平成14年度糖尿病実態調査)

 「歩いているけど、やせない」とか、「やっぱり私、家族も太っているから太りやすい体質なんです」。これを「言い訳」と言っていますが、心理学では、「抵抗」(レジスタンス)という言葉を使っています。だから、その抵抗がみられた場合は、対象者の方への指導がうまくいってないサインだと考えてください。
 それでは、われわれはどういう指導を目指したらいいか。やっぱり楽しい、満足度が高い。これが継続につながります。
 指導が終わったとき、対象者の方の反応は、いかがでしょうか。最後に「頑張ってやります」とか一言を言ってくれたら、それだけでもうれしいですし、「やせました」、「こんなことやりました」と、われわれに報告していただけたら、それはわれわれのやる気にも、つながると思います。
 糖尿病に関する情報源(表1)、一番多いのがテレビ、71.4%。次が新聞。新聞で一番要注意なのは、広告欄と言われています。雑誌・本33.1%。あと、お友だちも重要です。友人・知人、31.3%。次が家族、23.1%。
 このベスト5の後に来るのが、われわれ医療機関です。医療機関よりも、ほかのところからいろんな情報を得られています。ということは、あまり詰め込んではいけないということです。情報が氾濫しているのに、さらに情報を氾濫させると、何が正しいか分からなくなってしまいます。すると、単純なものに引っ掛かりやすくなります。

症例1「飲酒量の多い中年男性」

 さて、飲酒量が多い中年男性に、どうアプローチしていったらいいかを、考えてみます。
 男性、腹囲88.4センチ。BMI26.3、血糖値が112、A1c5.6。糖尿病の薬は飲んでない。中性脂肪283。HDL72。高脂血症の薬は飲んでいない。中性脂肪が引っかかっている。血圧120-75。薬は飲んでない。たばこは吸っている。
 追加リスクを数えると、二つ以上になるので、「積極的支援」になる。あと、標準的な質問票をざっと見ると、体重が20歳から比べると10キロ以上増加してる。朝食を食べない。寝る前に夕食をとる。お酒は毎日飲む。一日、日本酒換算で三合以上飲むというような症例です。
 「血糖と中性脂肪が高いんですね」とか最初に言いがちですが、悪いところから攻めてはいけません。「血圧は大丈夫なんですね」と、いいところから始めてください。「心配なのは血糖がちょっと高いのと、脂質、中性脂肪が高いところですね」など、話していただくといいと思います。最初に、いいところを褒めて、次に気になるところを話していただければいいのです。
 では、対象者の方に「では、どうやったら中性脂肪が下がるのか」と言われたら、皆さんはどんなふうに答えますか。中には食事調査にすぐに入る指導者がいるのです。「朝、どんなものを食べていますか」「昼、どんなものを食べていますか」。これを調査型の指導と呼んでいますが、誰しも調査はされたくないものです。そして、調査を始めると、指導する時間がなくなってしまうこともよくあります。
 たとえば、印象的に答えるという方法があります。「中性脂肪を下げる方法は三つあります」と、最初に言うんです。「一つ目は間食です」と言ったら、顔色を見ます。「間食はしないな」と、間食しない人は答えます。そうしたら、もう間食の話は続けない。二つ目、「果物の食べ過ぎです」と説明すると、「いや、果物は、そんなに食べてない」と言われたら、果物が原因ではないことがわかる。「三つ目が一番重要なんですよ。アルコールです」「あ、それそれ」という感じになるわけです。
 答えは最初から分かっている場合は多い。対象者と一緒にみつける姿勢が大切です。
 肥満の方がなりやすい十の病気というのがあります。「この中で、どれが気になりますか」と聞いて、まず、気になった病気について説明を加える。痛風が気になるのだったら、痛風の話を短く、十秒ぐらいで説明するのがコツ。長々と説明しない練習が必要です。
 「こんな病気になりやすいですよ」と説明する方法もありますが、これが気になるという病気があったら、それを詳しく説明するという方法もあります。
 入り口はどこでもいいのです。自分のライフスタイルを見直してもらうことが重要ではないかと思っています。

まず依存症チェック

 では、飲酒の保健指導はどんなふうにしたらいいでしょうか。最初に、アルコール依存症かどうかをチェックしてください。アルコール依存症の方は禁酒が必要となります。でも、本人はアルコール依存症だと思ってないことも多い。
 「アルコール依存症についてはチェックしたほうがいいですよ」と一言前置きして、「ちょっとアルコール依存度をテストさせてください」と説明してから進めてください。
 依存の方には、「禁酒したほうがいいですよ」とはっきり言ってあげたほうがいいのです。それ以外の方は節酒から入っていただければと思います。
 お酒をすぐに「やめる」と言う人はOKなのです。「減らしたい」と言ったときは、次の質問をしてみてください。「もし飲酒量を減らすとすれば、一回に飲む量を減らしますか。それとも、休肝日をつくりますか」。これは、「未来質問」と言われています。患者さんがやりやすいほうを尋ねてみるわけです。
 指導方法は、まず「私は管理栄養士の何々です」と自己紹介をしてください。次に「今日はちょっと気になる検査結果について、少しお話しさせてもらいたいのですが。よろしいですか?」と了解を得て治療計画に進み、飲酒のメリット、デメリットを尋ねます。ここで対象者が「ちょっと飲酒量を減らしたほうがいいですね」と自分から言ったら、これが動機付けの言葉になります。
 そして、具体的な行動目標を設定してもらう。もし、具体的な行動目標が設定できない場合には、仮の目標をつくっておいて、二回目の宿題にしておくということでも大丈夫です。
 やってはいけないのは、お酒を飲むとどんなデメリットがあるかというのを、指導者のわれわれが一方的に説明することです。デメリットをわれわれが言い続けると、対象者は「お酒はストレス解消になるんだ」などと抵抗します。

症例2「ダイエットが続かない中年女性」

 続いて、ダイエットが長続きしない中年女性への指導を考えてみます。
 女性、腹囲91センチ。BMI27.5。血糖120、ちょっと高めです。A1c5.9、ちょっと高めです。中性脂肪202、善玉コレステロールはOK。薬は飲んでいない。血圧135、ちょっと高い。拡張血圧84、高い。たばこは吸ってない。
 追加リスクは二つ以上なので、「積極的支援」ということになります。体重は二十歳から比べると十キロ以上増えている。夕食後に間食をしている。食べる速度が速い。こういった症例です。

20歳から何キロ増?

  指導方法は、まず「たばこは吸わないのですね」と言っておいていただく。ここでよく使っている質問は「20歳から体重が何キロ増えましたか」「20歳の頃の体重は何キロでしたか」。なぜ20歳かというと、ここがベスト体重の方が多いからです。ただし、20歳頃に太った方も中にはいます。そんな方には「ベスト体重から比べると何キロぐらい太られましたか」と尋ねてみるのもよい。
 ただし、こういうふうに突然聞くと、怒りだす人がいます。それを防ぐために、前置きをするという方法があります。「20歳からの体重増加が病気と関連していると言われているのですが、ところで、20歳から体重何キロ増えましたか」というふうに。

10キロの物でイメージ

  それから、体重増加、例えば10キロ増加をイメージしてもらう。そして、「増えたのは体脂肪なのです。10キロの物をイメージしてみてください」と、身の回りの物でイメージしていただく。これは、言語的説得ではなくて、右脳を活用するということになります。男性だったら、よく「お米10キロ」とか言われますね。
 相談室に10キロの物を用意しておけば、「これぐらい太ったのですよ」と説明することができます。よく使っているのは体脂肪のモデルです。
 もし、体脂肪モデルが買えないときは、ペットボトルをレジ袋に入れて、対象者に持ってもらってください。レジ袋に入れたほうが、指に食い込んで重く感じます。それを、手を伸ばして持ってもらうのがコツです。そうすると、腰に負担が掛かって「重いな」と感じます。企業戦士の方は腰を痛めている方がすごく多いのです。すると、ここで腰痛の話もできます。
 これを持つと、対象者は「ああ、結構付いているんだな」とか「やせなければいけませんね」とか言われます。この「やせなければいけませんね」というのが動機付けの言葉です。本人から言ってもらうことに価値があります。

やる気出すきっかけ

 では、もしそういう言葉が出なかったら、どうするか。違う方法を使って気づかせるようにします。なかなかやる気が起こらない方には、「今、お元気ですけど、健康寿命を延ばすというのが今回の保健指導の目的なのです」というお話をします。「忙しい時期はどうしても仕事優先になってしまうので、少し将来のことも考えながらやりましょう」と。
 40代、50代になりますと、健康不安があり今後のことを考えるので、やる気が出てくる方がたくさんいるのですが、やっぱり20代、30代は健康優先率が低いので、まだまだやる気が出ないですね。ただ、子どもができたりすると「たばこをやめようかな」と思う方が多いので、そういう時がチャンスかなと思います。

長期記憶に残る指導のコツとは?


図1「あなたはどこの駅にいますか」
(やる気がわいてくる“糖尿病ケア”、坂根直樹監修)

 糖尿病の病態を説明するとき、よく糖尿病を駅に例えています(図1)。一番の「正常駅」、二番・三番の「予備軍駅」、四番・五番の「糖尿病駅」、六番・七番の「合併症駅」。それで、「あなたは今どこにいますか。三番だけど、もう四番に近い三番。もしかすると、もう四番に入っているかも分かりませんよ」と伝えていただく。そして、糖尿病にならないためにどうしたらいいかという話ができるといいですね。
  糖尿病という病気は、行ったり来たりします。合併症が出ても、眼底出血をちょっと起こしても、また吸収されて元に戻る方、蛋白尿、微量アルブミンが出ても、また出なくなる方もいます。七番まで行くと、もうそのままなんですが、そうならないようにしてくださいよという話をいつもしています。
 二番、三番ぐらいの人だと、細かい食品交換表のことではなくて、次の五つの方法を覚えてもらうことが重要です。
 一つ目、減量。体重を減らすのは、5%までいかなくて、3%ぐらいまででも効果があります。とりあえず、3キロ減らす。二つ目、運動。運動は週に大体、150分が大きな目標なのですが、週に60分からでもOKです。三つ目、油ものを控える。脂肪を取り過ぎないということですね。四つ目、野菜をたっぷり取る。食物繊維をたっぷり取るということ。五つ目、アルコールです。
 「これが糖尿病にならない五つの項目ですよ」という話をして、それを達成するために何をしたらいいか、目標を考えていただく。糖尿病の方はまた違う方法、合併症の方はまた違う方法となるかと思います。
 糖尿病の三大合併症を教えるときには、頭文字を使って教えています。神経障害の「し」、目が「め」、腎臓が「じ」で、頭文字はきのこの「しめじ」です。
 もし予算があるときは、一人一個分のシメジを買っておくといいです、おみやげに。そうすると、それで長期記憶につながります。「あ、シメジもらったな。シメジ、何だったっけ」と。家に帰って「これ、どうしたの?」と家族の方に聞かれたとき、説明ができる。人に説明すると、自分が覚えたことになると言われています。
 われわれの仕事は、人に教えたくなるようなアドバイス、知識を与えることだと思います。数字の羅列というのはすぐ忘れます。長期記憶に残すような指導をつくり出していただきたいと思います。

  

 

編集帖
 ▼日本の政権が代わり、政治が大きく変革されようとしている。新政権のマニフェストには子育て支援の重要課題の目玉として「子ども手当」がある。少子化が進む中で、日本の将来を担う子どもたちをいかに育むことが出来るか、その政策実行への期待は大きい。
▼子ども手当の支給対象年齢は中学校修了(前政権では小学校修了)までとなり、支給額は所得制限なしの一律月額2万6千円(前政権では年齢により支給が細分化、所得制限あり)で支給の増額となる。新政権の力の入れようがうかがえ魅力を感じるが、手当の増額だけが目立ちすぎる。出産・育児の社会制度の改革も同時に実行することを忘れてはならない。
▼「平成20年度雇用均等基本調査」によると、女性の育児休業取得率は90.6%であるが、男性はわずか1.23%で、男性の育児支援への理解と実行が極端に少ない。核家族が多く、母親に育児の負担が過重にかかっており、父親も育児責任を母親と分かち合うことが不可欠である。また子どもの成長においても、父親の役割は非常に重要である。企業の積極的な育児支援が、今必要とされている。
▼男性が育児休業を取ることは、経営者にとっては厳しいことであるが、これを機に、人員不足による業務配分や協力体制を見直すなど、業務の効率化に向けての改善が図られるメリットもある。「子育て」は社会全体として捉える問題であり、「子どもっていいな」と誰もが実感できる社会環境の整備が急がれる。このことが少子化対策に一石を投じることにもなる。
▼友人の息子夫婦に四人目の女の子が生まれた。両親の喜ぶ姿はもちろん、姉妹が代わる代わる赤ちゃんを覗き込む様は微笑ましい。この子らの未来は、われわれ大人が握っている。 (SS)
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