機関紙

【第672号】 平成22年3月1日発行(2010年)

2010年03月 公開
3月号の目次

編集帳帖

「松本賞」第14回受賞者、水沼秀樹さんに

・第4回「健やか親子21」の評価に関する検討会開催

学校枠を超えたピアカウンセラーの主体的活動意欲を支えて
医療従事者が知っておきたいOC処方のポイント
・妊娠の葉酸摂取の重要性と葉酸補充療法
職域保健の現場から<5> 事業保健師の春夏秋冬
・ピル処方施設検査しやすく、HPリニューアル

 

 「松本賞」第14回受賞者、水沼秀樹さんに


リプロダクティブ・ヘルスの推進に寄与

去る二月十九日、都内のアルカディア市ヶ谷において、「松本賞選考委員会」が開催された。本賞授賞候補者推薦人は、規定により選考委員会委員、過去の受賞者となっているが、今回は累計十一人、実数八人が候補者にのぼり、寄せられた功績調書をもとに厳正な審議が行われた。その結果、弘前大学医学部産科婦人科学講座教授の水沼英樹さん(五十八歳)の受賞が決まった。一九九六年に創設された本賞は今回で十四回目となるが、受賞者はこれで二十五人、職種別内訳は、産婦人科医二十一人、公衆衛生二人、看護職二人。
「松本賞」は、本会松本清一会長の名を冠した表彰制度であり、その規定には「わが国におけるリプロダクティブ・ヘルス、中でも家族計画・避妊の専門的な分野において活躍している第一人者に対し、その功績を讃えて『松本賞』を授与する」とある。
選考委員会は、清川尚(日本産婦人科医会)、吉村泰典(日本産科婦人科学会)、武谷雄二(日本生殖医学会)、近泰男(家族計画国際協力財団)、松本清一(本会)の各委員から構成される。

 

 

●受賞者のプロフィール

水沼英樹さんは、群馬大学医学部の出身。一九七九年九月から八二年五月まで米国テキサス大ヘルスサイエンスセンターに留学。その後、群馬大学医学部産婦人科学講座講師、助教授(現准教授)を経て、二〇〇一年八月から現職・弘前大学医学部産科婦人科学講座教授。
日本産科婦人科学会生殖内分泌委員会委員長を〇五年四月から〇七年三月まで務めているが、在任中〇六年二月に、武谷雄二理事長(当時)と連名で「低用量経口避妊薬(OC)の使用に関するガイドライン」改訂版を発表した。
このガイドラインは本会をはじめ、日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会、日本不妊学会(現日本生殖医学会)、日本エイズ学会、日本性感染症学会など学際的六団体での議論を重ねたうえで制定されたもので、「問診を重視し血圧測定を必須とする」をOC処方の基本に据えた。このガイドラインの制定を契機に、処方しやすくなったとの声が全国に広がり、OCの普及が一段と進んだことは言うまでもない。
水沼さんは、日本更年期医学会理事長として、わが国における更年期医学だけでなく、女性の生涯にわたって、その健康に奉仕する女性医学の確立に多大な貢献をされたことも評価された。選考委員会では、リプロダクティブ・ヘルス(RH)の定義について、「更年期」を含めるかどうかの議論が起こったが、RHを「生涯を通じた女性の健康」ととらえ、受賞対象者としてふさわしいとの結論に達した。
なお「松本賞」の授与式は、三月二十四日(水)グランドヒル市ヶ谷において開催される。

 編集帖
▼平成二十年人口動態統計によると小児期の死亡事故の原因第一位は「不慮の事故」で死亡率は先進国の中でも高い。厚生労働省は平成二十二年度母子保健対策関係予算の新規事業として「子どもの事故防止予防強化」を事業化した。市町村の健診を活用した事故予防の取り組みに期待したい。
▼子どもの事故予防に関する情報を継続的に提供することで、対策が進む可能性は高まる。国や行政、メディアはもっと積極的に啓発して欲しい。日本には商品事故の研究施設はあるものの、それ以外の事故を専門に研究する施設はなく、研究者も少ないのが現状であり、これらは改善するべき重要な課題である。
▼事故予防で優先度が高いのは重症度が高い事故や後遺症を残す事故で、交通事故はこの一つである。JAFと警察庁が調査した二〇〇九年チャイルドシート使用状況全国調査を見ると、二年連続で使用率は向上したが、年齢層が上がるにつれ使用率は低下している。さらに正しく装着しているのは乳児用四四・一%、幼児用二九・六%で装着の不備が多く、事故時に子どもの傷害を防げない。
▼平成十三年に小児科医の山中龍宏先生と小児歯科医の田村康夫先生が共同で幼児の口腔容積を調査し、その数値を基に「誤飲チェッカー」を開発した。これは口の中に入れてもいい物かを判断できる三歳児の最大口径は約三十九ミリ、のどの奥までは約五十一ミリという科学的根拠に基づいて考案されたもので、この楕円形は誤飲防止の目安として広く活用されている。
▼本会は子どもの事故予防の教材としてDVDやパネルなどを制作している。本会のホームページ「子どもの事故予防」からは、スライドや印刷物に使用できる画像を無料で入手できる。子どもの事故予防の啓発に役立てて欲しい。 (T・S)


 

 医療従事者が知っておきたいOC処方のポイント

低用量経口避妊薬(OC)がわが国で承認、発売されて十年が経過したのを機に、北村邦夫本会常務理事・クリニック所長の呼びかけで、OCの処方に熱心な医師が参集し、昨年十一月二十八日、東京・品川で「OC’s Summit Conference」が開催された。本稿では、OCの適正な処方について行われたレクチャーの一部を紹介する。
 (協力=あすか製薬株式会社、文責=編集部)

Overview

ここまできたOC、今後どうなる?
日本家族計画協会常務理事・クリニック所長 北村 邦夫

 
OCは、わが国で1999年6月16日承認、9月2日発売。あれから十年、何が変わったのか。

 

図1 人工妊娠中絶実施率とOCの売上動向
(中絶率:02年からは年度統計)

 ▼メディアの変化
 当初は女性誌でもネガティブな取り上げ方が多かったが、最近ではポジティブな取り上げ方に変化し、避妊にとどまらず、月経周期の調節や月経トラブルの改善など、副効用の取り上げが多くなった。

▼ガイドライン改訂
 二〇〇六年、日本産科婦人科学会が「低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン」改訂版を制定し、当初のガイドラインに基づいて諸検査が行われた場合の莫大な経費が不要となった。改訂版では、処方にあたり「問診を重視し、血圧測定を必須とする」にとどまる。このガイドライン改訂により、OCの処方がしやすくなったと聞く。

▼九六・七%が「満足」
 OC情報センターの二〇〇九年度調査では、OCの服用に満足している女性は九六・七%。「月経が周期的になった」「月経痛が軽くなった」「月経量が減った」など、避妊効果もあるが、月経に伴うトラブルの改善が非常に顕著なことが、服用者の満足度を高めている。

▼人工妊娠中絶減少
一九五五年には百十七万件だった中絶は減少の一途をたどり、二〇〇八年度は二十四万二千二百九十二件。十五―十九歳の女子人口千人あたりの中絶の割合は、二〇〇一年に一三・〇とピークだったが、二〇〇八年度には七・六にまで減少した。「人工妊娠中絶の減少については、OCの普及や性行動の停滞傾向が影響している」。これが私どもが担当した厚生労働科学研究の結論だ。事実、OCの売り上げ動向と中絶のデータをプロットすると、OCの売り上げが増えれば、中絶が減るという結果になっている(図1)。

▼医療従事者の役割
 私どもが行った調査では、現在OCの普及率はわずか三%。八十二万三千人がOCを使っている計算になるが、「現在は使っていないがぜひ使いたい」「将来は使いたいが今は使えない」までも加えると五百二十七万人。このような人が安心してOCを使える状況をつくるのが、産婦人科医やコメディカルの役割だ。
国連発表の二〇〇七年のデータでは、十五―四十九歳の女性の内OC使用率はドイツ五二・六%、オランダ四九・〇%、フランス四三・八%だが、日本は一・一%。女性のQOLを高めるOCを安心して使える環境をつくりたい。

希望者へのカウンセリング法と希望しない人への勧め方
大阪・茶屋町レディースクリニック院長 出田 和久

▼OC希望者へのカウンセリングでは
多すぎる情報を与えても、最終的に何も残っていないことが多いので、まず、最低限必要な情報を提示し、後は印刷物を渡してフォローする。
マイナートラブルなど困ったときには、専用ダイヤルに電話するよう伝える。これをかなり強調しないと、自己判断で勝手な服用の仕方をして、不正出血などのトラブルを招くことになる。たとえ服用経験者でも、間違った情報をもっていることがあるので、簡単な説明だけでなく、これまでの服用方法を確認する。

▼OCを希望していない人への勧め方
OCを理解し、納得してもらうことが大切。必要性、作用機序、副作用を十分に説明する。
時間をかけることも大切だ。初回は資料を持って帰ってもらい、再度来てもらって説明する。一度服用し始めると、ずっと服用しないといけないと考える人も多いので、「まずは一か月だけ試そう」と提案する。
最も大切なのは、OCのイメージアップ。HPや医院の各所で、OCの処方について提示する。診察時、医師から勧めるだけではなく、結果を聞きに来た際にも別の医師から勧める。

▼オープン・スペースのOC専門外来
OC専門外来では、OCの知識を持った専門スタッフ、特に受胎調節実地指導員(※注)の有資格者を配置し、質問に答えられるようにする。専門外来なら業務を簡素化でき、待ち時間の短縮にもつながる。受診者が皆同じ服用者だということも安心感につながる。
当院のOC外来はすべてオープン・スペースにしている。当初は間仕切りを置いていたが、実際のところ、隣の話を聞いている余裕はない。
OCは隠れて服用する薬ではない。医師とスタッフが十分な知識を持つこと、問診やカウンセリングをしたうえで、電話やメールで気軽に問い合わせのできる体制を作ることが何より大切だ。
※編集部注 母体保護法第十五条による資格。本会も認定講習を実施。

マイナートラブルの対処法
大阪・三宅婦人科内科医院院長 三宅 侃

OCの服用中止の約半数は、マイナートラブルあるいは副作用によるものだというのは、世界共通のデータだ。OCで生じやすい副作用は、不正出血、悪心、嘔吐、乳房緊満感、頭痛などだが、代表的な三症状の対処法を説明する。

▼不正出血
最も多くみられる。一番多い原因は、服用初期における子宮内膜の不安定化で、第一周期目によく起こる。だが少なくとも三周期ぐらい経過を見ると、子宮内膜の安定化が起こり、出血は消失していく。これを前もって話しておくことが大切だ。
場合によっては、製剤を変更することもある。服用し忘れや体調によりOCの吸収が悪くなり不正出血が生じることもあるとは思うが、それほどの頻度ではない。

▼悪心
不正出血の次に多い。主な原因はエストロゲンによる嘔吐中枢の刺激、あるいはプロゲストーゲンによる血糖への関与による。服用時間の工夫、制吐剤の併用で十分対応が可能なので、最初の周期だけ制吐剤を投与する試みもされている。
プロゲストーゲンによる血糖への影響による悪心が考えられる場合には、製剤を変更する。服用し忘れの対処法として、一日二錠服用して悪心が生じることもあるので、服用者には服用し忘れが生じないようコンプライアンスに注意させる。

▼頭痛
原因として、エストロゲンによる血管のれん縮が最も考えられ、その場合、鎮痛剤を併用する。このほか水分の貯留や、血圧への影響による頭痛も考えられる。
休薬期間中の頭痛もよくみられる。これは通常の月経周期の排卵期頭痛あるいは月経時頭痛と同じで、血中のエストロゲンが急に低下したときによく生じる。これが二周期も三周期も続くようなときは、休薬期間を取らずに二、三周期連続する方法に変更する。
非常にまれだが、頭痛の背後に脳卒中などの重大な疾患が隠れている可能性があることも念頭において対処する。 

十代女性(または学生)のOCの活用法
日本家族計画協会常務理事・クリニック所長 北村 邦夫


▼月経トラブル改善に高い効果
 十代女性へのOCの処方にあたっては、日本産科婦人科学会編、「低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン」改訂版に記載されている「医学的禁忌がない限り、生殖可能年齢のいかなる時期でもOCを使用してもよい」、この一言がエビデンスになっている。
一九九〇年の調査では、年齢を問わず、月経前、月経中とも六―九割の女性が腹痛、腰痛、乳房が張る、全身のだるさ、おなかが張る、頭痛、無気力、いらいら、怒りっぽい、憂うつなどを訴えていることから、OCの適正使用がいかに有用かは一目瞭然だ。
OCの非服用者と服用者との間での相対危険度を見ると、月経困難症は六割減少し、過多月経は五割減少するという調査結果がある。

▼月経周期調節で受験を乗り切る

図2 受験生向けOCカレンダー

月経周期の調節にあたっては、三相性のOCであっても全く問題がない。成分や用量の違いはあるものの、一相性でうまくいかなくても三相性でうまくいく人もいるので、われわれは種類にこだわらずに月経周期の調節のためOCを処方している。 本会のクリニックには、十一月ごろから、近隣の受験校の高校生が月経周期の調節を求めて紹介されてくる。欧米などでは、三周期ぐらいはマイナートラブルがあっても同一製剤で試していいといわれている。十一月ぐらいから服用を始めると、一月のセンター試験の時期には、ほとんどマイナートラブルから解放されてしまう。
実際に、図2のように受験生向けカレンダーに丸を付けて、OCを服用してもらう。このような試みにより見事希望校に合格し、目的を達成すると、月経痛などの緩和にも役立ったということで、今度は大学生になってもOCを続けるようになる。
大学生になると避妊という目的が出てくる女性が少なくないが、親もOCの威力を認めているので、服用にあたって親からのサポートを得られることもある。

▼OC処方で産婦人科の敷居を低く
医療従事者の一言はOCの普及に影響力を持つ。OC情報センターの調査では、OCが生活に与えた変化として、若い世代で「産婦人科に対する不安や怖さがなくなった」ことが挙げられている。
OCの処方をきっかけに、「敷居が高い」と言われる産婦人科の敷居を低くできれば、思春期から更年期まで、産婦人科とのかかわりが非常に持ちやすくなるだろう。


40代(プレ更年期)女性のOCの活用法
東京・ウィミンズ・ウェルネス銀座クリニック院長 対馬ルリ子


▼四十代女性の人生をサポートするOC

OCの服用により、月経周期が安定してスケジュールが立てやすくなること、確実な避妊ができることは、四十代女性にとってもメリットだ。四十代でもし望まない妊娠をしてしまうと、心身ともに非常に大きなダメージとなる。
四十代女性がOCを服用すると、この年代に生じる不快症状が少なくなり、女性ホルモンの仕組みや働きに対しての理解が深まる。これはHRTにスムーズに移行できる素地になる。また、定期的に婦人科を受診することで、検診の未受診がなくなり、疾患や異常の早期発見が可能になる。卵巣がんや子宮体がんのリスクも減る。
当院で実施した服用者へのアンケート調査によれば、「体調がよくなり、家族からも『お母さん、明るくなったね』と言われた」「精神的に安定した」「肩こり、頭痛がよくなった」等のこちらが予想できなかった効果を実感している人が多い。服用者の満足度は高く、母親が娘にもOCの良さを伝え、娘をクリニックに連れてくる例が大変増えてきた。
医師はOCの処方が、女性の人生を非常に強力にサポートするものだと確信を持って勧めることが大事だ。女性ホルモンの利用法は現代女性がぜひ身に付けておきたいスキルであり、「上手に女性ホルモンが使える女性は、大人で格好いい」と強調している。

▼HRTへの切り替え方を説明しておく
 OC服用者には、「五十歳前後ぐらいになったらホルモン補充療法(HRT)へ切り替える」「年齢にふさわしいホルモン治療がある」「更年期症状が出てくることがあれば、症状の緩和には、また別の治療法がある」ということを前もって説明しておく。
また、OCからHRTへの切り替えのためには、休薬してFSHやエストロゲンのレベルを測るということも説明する。
もしHRTに変えて、どうしても調子が悪ければ、もう一度戻すという柔軟な対応が可能だと説明すると、「ではHRTにそろそろ挑戦してみます」と言う服用者が多い。

OCを希望する外国人への対応法
東京・神田第二クリニック院長 間壁さよ子

▼OCの服用経験者が大半を占める
 当院の外国人の服用希望者は、OCに対して悪い印象を持っている方はほとんどなく、服用経験者が非常に多い。日本人に勧めるより簡単で、診察の流れは全く同じ。こちらから教えるというより、むしろ教わることのほうが多い。
副効用目的の場合は、子宮内膜症の術後の再発予防の方が非常に多い。多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)の方も、肥満だったり毛深かったり、月経不順が起きているので、処方を求められる。
海外、特に米国では、一年に一回子宮頸部細胞診をするのが常識になっており、少しでも時期が遅れると、非常に心配する。しかし英国圏の女性は、「『異常なし』が二、三年続いたら、子宮頸部細胞診は二、三年に一度でいいと母国の医者に言われている」と言うことがある。

▼外国人へのOC処方の注意事項
日本人より白色人種のほうが乳がんの罹患率や血栓症のリスクが高く、先天的に血栓性の素因がある方もいるので、この辺のところを詳しく問診で聞く。特に米国では訴訟がとても多いので、問診をしっかり行い、「検査をする」と言われたら必ず行う。
ご夫妻で分厚いメディカルレコードを持ってくることが多いので、それを斜め読みして受け答えするのは、少し大変なときもある。異文化の日本で心配なこともあるのか、感情をストレートに出す方もいるので、受付時も診察時も優しく接するようにする。

▼知っておきたい英会話のフレーズ
言葉については、英語の問診票と英文の服用指導箋を使い、ほんの少しの単語が看護職や受付の人に分かれば、ほとんど問題ない。
例えば、受付では「初診ですか」「どうぞ、この問診票にきちんと書き込んでください」「ピルの問診票も書いてください」「日本の保険証を持っていますか。では、見せていただけますか」「どうぞ、座ってちょっとお待ちください」。もし採尿が必要だったら、「尿を取ってきてください」など、簡単なことだけでよい。
 
(敬称略)
 

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