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一般社団法人 日本家族計画協会

機関紙

【第768号】平成30年3月1日発行(2018年)

2018年03月 公開

3月号の目次

1面 ・梅毒患者急増 いまだ止まらず

  ・編集帖

2面 ・災害時の子どもの心を守る 他

3面 ・知っているようで知らない ~性の健康セミナー その① 他

4~5面 ・急増する女性の梅毒の真実に迫る

6面 ・職域保健の現場から<36>

7面 ・海外情報クリップ(ティーンエージャーの自殺の背景、セクシュアルハラスメントの実態調査 他)

   ・OPEN HOUSE

8面 ・産婦人科医による性の健康教育<36> 綜合病院山口赤十字病院 申神正子

梅毒患者急増 いまだ止まらず

 2017年件数 前年比約3割増

 梅毒の感染拡大が止まらない。国立感染症研究所が出した最新の発表によると、2017年の梅毒患者報告数は5770例を数え、前年比で1211例、26・6%もの増加を見せている。10年以降、患者は増加傾向にあるが、この数年の勢いは特に著しい。(関連記事4~5面)


近年の著しい増加

 日本の梅毒感染は、感染者が約22万人であった1948年以降大きく減少し、その後は不定期に原因不明の小流行が起きている。

 近年の動きでは、99年から2012年までは報告数が500~900例で推移していたが、13年、突如として1200例を超え、前年の1・4倍にも上った。それ以降、17年まで毎年約30~60%の割合で増加し続けている。
 16年から17年における報告数(共に概数)の変化を見ると、総数では4559例から5770例と、26・6%増加している。性別で分けると、男性は3174例から3886例で22・4%増、女性では1385例から1884例で、36・0%の増加だった(図)。

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梅毒の感染

 梅毒の病原体である梅毒トレポネーマは、低酸素状態でしか長く生存できない。そのため、感染経路の大部分は保菌者との性行為および疑似性行為だ。
 ただし、緊急輸血の際などに、ドナーが梅毒の感染者で、臨床症状がなく、血清反応も陰性であった場合などは、輸血を受けた側が感染する可能性がある。


先天梅毒

 性行為やその疑似行為以外に多い感染経路が、母から子への垂直感染だ。保菌者である母親の胎盤を通じて感染するケースを、「先天梅毒」という。母胎内で感染した胎児の多くは死亡するが、この死産の数は、感染症発生動向調査には含まれていない。
 感染した状態で生まれた子どもの約3分の2が、無症状で身体所見は正常といわれる。先天梅毒は、発症した時期によって二つに大別され、出生時から生後3か月に発症したものを早期先天梅毒、学童期以降に発症したものを晩発性先天梅毒という。
 早期先天梅毒の場合は、水疱性や斑状の発疹、丘疹状の皮膚病変の他、貧血、骨軟骨炎、などの症状が現れる。
 晩期先天梅毒では、関節炎などの他、ハッチンソン3徴候と呼ばれる症状を呈する。これは、実質性角膜炎、内耳性難聴、ハッチンソン歯(半月状にくぼんだ前歯の永久歯)の三つを総称したものだ。
 なお、母親の梅毒が胎児に影響するのは、妊娠4か月以降といわれる。妊婦健診をしっかりと受け、梅毒が発見された場合でも適切に治療を受ければ、先天梅毒を防ぐことができる。

梅毒の予防

 梅毒は、おたふく風邪などの疾患とは違い、一度感染しても終生免疫(一度感染することで、生涯その感染症にはかからなくなること)は得られない。それ故、治療後であっても、再感染には常に注意をする必要がある。
 厚生労働省は感染予防について、コンドームの使用を勧めた上で、性器以外の部分でも感染が起こる可能性があるため、コンドームでの予防を過信せず、皮膚や粘膜の異常があった場合は性的な接触を控え、早めに医療機関を受診するよう周知している。

編集帖


▼筆者の中では、二つの問題が重なって見える。一つはわが国における経口避妊薬(ピル)の承認が米国に遅れること40年を要したこと。そして、もう一つはHPV(ヒトパピローマウイルス)ワクチンの積極的勧奨が差し控えられたままになっていることだ

▼ご存じのように、1955年東京で開催された第5回国際家族計画会議の席上、ピル開発の父と呼ばれるグレゴリー・ピンカス博士が、世界で初めて女性ホルモン剤を成分とした「新しい避妊の方法について」をテーマに講演している

▼講演に感銘を受けた研究者を中心に日本でも「経口避妊薬に関する研究班」が立ち上がった。米国がピルを承認したのが60年。そのころ、わが国でも研究成果を踏まえてピルの臨床試験が開始されていたのだ

▼しかし、思わぬ展開が待っていた。65年、承認を前提とした特別部会の開催が突然中止になったのだ。本会の松本清一元会長の話によれば、当時の首相夫人の「ピルが承認されると日本人女性の性が乱れるわよ」との言葉が影響したという。ピル承認に至る歴史の一ページにも今話題となっている忖度があったのだろうか

▼2013年6月14日といえばHPVワクチンの積極的勧奨が差し控えられた日だ

▼副反応に苦悩する女性たちを多面的にサポートすべきことは当然だが、それは一次予防としてのワクチン接種の否定を意味するものではない

▼10年から実施されていた国の補助事業では、対象年齢女性の接種率が70%にも達していたのに、現在は1%未満にまで低下している

▼国の副反応検討部会はリーフレットを修正するなど、前向きな対応に努めているが、仮に、科学とは関係のないところで、未来の日本を担う子どもたちの健康と権利が脅かされているとしたら看過できない。(KK)

急増する女性の梅毒の真実に迫る
 緊急対談 梅毒急増の背景と対策

 1面でも既報の通り、梅毒の感染が急拡大しており、中でも女性の感染増加が著しい。この問題について、性感染症の第一人者であり、治療の最前線を知る尾上泰彦氏(プライベートケアクリニック東京名誉院長)に、北村本会理事長がお話を伺った。(編集部)


梅毒の症状と特徴

【北村】 今日急速に感染が拡大している梅毒ですが、あらためてこの病気について、ご解説いただけますでしょうか。
【尾上】 梅毒は主として性行為、または類似の行為により感染する性感染症です。病原体名は梅毒トレポネーマといい、皮膚や粘膜の小さな傷から侵入して感染し、やがて血行性に全身に散布され、さまざまな症状を引き起こす全身性の慢性感染症です。
 梅毒に感染すると多彩な症状が現れることから、「偽装の達人」「巧妙な詐欺師」と呼ばれています。梅毒と似た症状を出す病気があるので、皮膚科の先生が梅毒の検査をせずに、違う診断をしてしまうというケースもよくあります。
 症状は第1期から第4期に分類されます。
 第1期は、感染部位に初期硬結・硬性下疳(潰瘍)といった早期顕症が現れます。近年ではオーラルセックスが増えていますから、性器やその周辺だけでなく、口腔や口唇にも潰瘍ができたりもします。これらは泌尿器科医・婦人科医が診ることが多いです。
 第2期では、バラ疹や口腔咽頭粘膜斑など、いろいろな症状が手や足など全身に広がり、皮膚科領域や耳鼻科領域で診ることになります。
 第3期にはゴム腫・結節性梅毒疹、第4期は網膜炎・大動脈炎などの症状が現れますが、現在ではほとんど見られません。
 実は梅毒は、1940年代後半には22万人も報告されていました。その後、ペニシリンなどの抗菌薬の出現で激減し、97年には448人にもなったことがあります。
 ですから、現在40歳以下の若い医師は梅毒を診た経験がないことが多く、「昔の病気」として忘れられていました。そういう意味では、梅毒は再興感染症でもあります。
【北村】 本会が開設している電話相談には、「いつの時点で梅毒を疑うべきなのか」「どんな症状があったときに受診をしたらいいのか」という疑問が寄せられています。こういった質問には、先生はどのようにお答えになりますか。
【尾上】 梅毒の場合、潰瘍ができますが痛みはありません。リンパ腺も腫れますが、痛みはない。患者さんは、びっくりはするけれども、怖くて病院に行かないでいるうちに、症状が消えてしまう。そして第2期になって皮疹などが出たときに受診する。私のクリニックではこのようなケースがやや多いです。
 先ほどお話しした第2期のバラ疹などは、体幹だけでなく、手のひらや足の裏にも出てきます。そしてこれらは同時に現れ、痛みもかゆみもない。これが梅毒を見分けるポイントになります。


急増の背景にあるもの

【北村】 さて、この梅毒がここ数年で急速な拡大を見せていることについて、先生はどのような原因があるとお考えでしょうか。
【尾上】 急増の原因については、いろいろな要因が考えられます。
 梅毒は、全数報告が義務付けられている病気なのですが、臨床医は忙しく、実際に届け出られている数は氷山の一角といえます。近年の増加は、医師に対する届け出が周知徹底されるようになった結果、という可能性はあります。
 また、感染症が専門のある先生は、「複数の相手と活発に性行為をする人に梅毒が入り込み、ねずみ算式に増えているのが、急増の現状ではないか」と述べています。
 ある婦人科医の先生は、「ここ数年で、男女間の『普通』が変わってきた。以前から出会い系サイトがあったが、さらにスマホの普及により、LINEを駆使して出会うことが『普通』になってきた」と語っています。
 さらに別の先生は、「20代の女性グループは、アルバイト的にピンポイント期間、性交渉を持つ仕事を行う」とも言います。
 しかし、日本人の性行動のパターンが急に変わるということは考えられません。すると、外的因子が原因なのでしょうか。
 梅毒に国境はありません。現在、梅毒は世界的に感染が拡大しており、米国でも、11~15年の間で感染者数が1・6倍以上となっています。
 また、中国衛生部が発表した「全国法定伝染病疫情状況」によると、2016年度の梅毒感染者数は46万4457人。これは15年前の15倍以上です。
 また、江西省南昌における19~52歳のストリートガール(街娼)の梅毒血清反応陽性率は、平均して43・5%という調査結果もあります。梅毒は、感染効率が15~30%と、非常に感染力が強い細菌です。
 一昨年、訪日外国人旅行者数が初めて2400万人を超え、昨年は2870万人に迫る勢いでした。一つの考え方として、海外からの経路で日本の患者が増えたという可能性はあります。ただし、これはあくまでも推測であり、エビデンスに基づいたものではありません。
 いずれにせよ、国レベルの疫学的調査が行われていませんから、急増した原因は分かりません。内容があまりにもプライベートでプライバシーに関わるため、疫学的調査のしようがないとも考えられます。


女性の感染増加と地方への拡大

【北村】 急増している梅毒患者の中でも、女性が特に多いことについては、いかがお考えでしょうか。また、感染の広がりに特徴などはあるのでしょうか。
【尾上】 女性の梅毒の病型別報告数推移(図1)を見ると、11年以降は増加傾向にあり、無症候よりも、顕症梅毒が増えています。14年以降はパンデミック状態です。

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 10~15年の年齢群別報告数(図2)では、男性は20~40歳代がピークであるのに対し、女性は20~24歳がピークとなっています。これは驚くべき状況です。

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 さらに、感染した母親から胎児に感染するリスクは60~80%といわれています。先天梅毒の報告数も年々増えており、これも社会的に危惧されている問題です。
 感染の拡大については、国立感染症研究所の最新の報告(表)から見てみましょう。

180305-1.gif17年の感染者が最も多いのは東京都ですが、前年と比べると、増加の割合はそれほどではありません。2番目に多いのは大阪府で、250人ほどの増加、第3位は愛知県で、80人増加しています。
 そして、神奈川県は第4位となっています。47都道府県の中で人口が第2位であることを考えると、この数は少ない。私はこれについて、神奈川県にされるべき報告が、東京都に吸い取られているからだと考えています。
 顕著な増加を見せているのは、地方の大都市です。福岡県が約2倍、岡山県では4・4倍以上も増加しています。広島県も2・8倍以上と、東京だけでなく、地方でも増加していることがこの表から分かります。


臨床医の心得

【北村】 それでは、梅毒の検査と治療法について、お教えいただけますでしょうか。
【尾上】 梅毒の検査法はいろいろとありまして、大きく分けると、病原体を直接検出する方法と、梅毒血清反応を見る方法があります。
 直接検出する方法は煩雑で、専門的な知識を必要とするため、われわれ臨床医はほとんど血清反応を見ます。
 ただし、第1期のごく初期では、血清反応が陰性でも、症状で感染が分かることがあります。逆に、「生物学的偽陽性」といって、梅毒に感染していないのに、梅毒の血清反応が出てしまうことがあります。これは膠原病や慢性肝疾患などの患者、さらには妊婦や高齢者でも起こり得ます。
 このような判定は、臨床的な勉強をしていないとできません。臨床医の心得としては、「梅毒を見逃さないこと」「梅毒を疑ったら検査をすること」「梅毒でない人を梅毒と診断しないこと」「問診を丁寧にすること」「梅毒と診断したら届け出をすること」「梅毒と診断したらHIV検査をすること」、これらが重要になります。
 治療につきましては、日本性感染症学会の「性感染症 診断・治療 ガイドライン」に基づいて行っています。
 スタンダードな治療では、第1期ならば内服薬を2~4週間分投与します。第2期の場合は、4~8週間の投与になります。
 ここで重要なことは、薬の副作用について、あらかじめ説明をしておくことです。
 この副作用とは「ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応」というもので、多くは服用後5~24時間以内に生じる、一過性のものです。突然の発熱・悪寒・頭痛・感冒様症状などが生じ、第2期では皮膚症状が増悪することもあります。発生頻度はおよそ30%です。
 この説明を怠ってしまうと、反応が出たときに患者さんは「薬を飲んだのに悪くなった」と、驚いてしまいます。ですから、この反応について必ず説明をした上で、鎮痛解熱剤などを投与しておくとよいでしょう。
 ほかにも、医療関係者が気を付けるべきことがあります。まず、多量の菌を含む感染源に直接接触しないこと。そして針刺し事故に注意すること。
 また、先天梅毒の場合は胎盤、臍帯、羊水、児の鼻汁中に病原体が多数存在するので、それらの処理には注意が必要です。さらに、分娩時の産道感染の対応にも注意しましょう。


日本の梅毒治療はガラパゴス的

【北村】 現在日本では、梅毒治療に内服薬が用いられています。
 海外ではペニシリンGの筋肉注射(筋注)による治療が標準的ですが、わが国でこの薬剤が使用できないことについて、先生のご見解を伺えますか。
【尾上】 確かに、世界的には米国疾病管理予防センター(CDC)の治療指針が採択されており、ペニシリンGの筋注が標準的な治療です。1回の注射で、感染性の高い第1期、第2期梅毒の治療を完了させることができます。また、妊婦に対しては、ペニシリンGの筋注のみが勧められています。
 日本の治療は、長期間の内服が必要なため、患者さんにとって負担になっています。そういった意味では、日本はこの分野において遅れていると感じます。
 現在、わが国にはペニシリンGの注射薬がなく、薬が手に入りません。私は、日本も世界のスタンダードな治療を早急にすべきであると考えます。
【北村】 世界で標準的な治療法が、日本で行えない事情について、ご説明いただけますでしょうか。
【尾上】 実は、かつて日本もペニシリンGの筋注をしていました。しかし、現在それを使用できなくなった背景には、1956年の5月に、東京大学法学部の教授がペニシリンの注射によってショック死をした事件があります。
 抜歯後の化膿止めの目的で注射したものですが、直後にその教授は胸苦しさを訴え、そのまま意識不明となり、死亡しました。
 被害者の社会的地位が高かったため、マスコミはこの事件を大々的に報道しました。これにより、ペニシリンショックが広く国民に知られるようになりました。
 その後の厚生省(当時)の調査により、53~57年の間に、1276名がショックを発現し、うち124名が死亡していることが明らかになりました。
 とはいえ、数週間にわたる内服治療は、アドヒアランス(患者の理解、意思決定、 治療協力に基づく内服遵守)の面からも信頼できる治療法ではありません。
 また、CDCのガイドラインでは、ベンザチンペニシリンGの筋注が唯一の治療として推奨されています。
 アレルギーによるショックを理由に、梅毒へのペニシリンG筋注だけを禁止することには、合理性がないと私は考えます。
【北村】 ちなみに、先ほどのお話で、CDCの治療方針では妊婦に対して、ペニシリンGの筋注のみが勧められている、とお聞きしました。現在の日本の内服薬を妊婦が飲むことで、何らかの問題を起こすことはあるのでしょうか。
【尾上】 日本の内服治療薬でも、大丈夫です。催奇性などといった問題はありません。


予防・啓発のためにできること

【北村】 国や自治体は、このような事態に対して何をどうすべきでしょうか。
【尾上】 この問題は大変難しい状況になっています。厚労省はペニシリンGを使う方向性を示してはいますが、現実的にまだ先が見えていません。
 2017年1月に行われたエイズ・性感染症に関する小委員会では、梅毒に対するペニシリンG筋注について、国内でも使えるようにしてはどうか、という提案がありました。
 それに対して厚生労働省は、ペニシリンGの必要性を認めるような回答はしたものの、性感染症の予防指針に盛り込むのかどうか、前向きなようで、はっきりしない態度をとっています。
【北村】 最後に伺いますが、梅毒の啓発のために重要なこととは何でしょうか。
【尾上】 臨床現場での患者への説明と指導が最も大切です。「不特定多数の人とセックスをしない」「セックスの最初から最後までコンドームを使う」「オーラルセックスも安全ではない」「『この人は大丈夫』と思い込まない」「不安行為があれば時期を見て検査を受ける」「徹底的に治療する」。こういったことを、感染予防の基本として伝えていくことです。
【北村】 今回、尾上先生のお話をお聞きすることで、梅毒の基礎知識から、感染状況の最前線を知ることができました。本日はありがとうございました。
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